贪婪催生的悲剧 737MAX坠机事件让波音坠入漩涡

　　被轻视的MCAS系统

　　狮航事故初步调查结果，事故可能与MCAS（机动特性增强）系统缺陷有关，飞机迎角传感器故障导致MCAS系统误判。BBC援引调查报告称，飞机的迎角传感器也有问题，并在事故前一天被更换。

　　MCAS是一套自动化的飞行安全装置，设计初衷是飞机飞行迎角（AOA，飞机速度矢量与飞机机翼前后缘连线的夹角）超过给定极限值后，自动操纵飞机低头，避免迎角过大导致飞机失速。

　　本来是一项增强安全飞行的功能，却潜在导致“人机大战”操作失控的风险。

　　在狮航事故调查报告中显示，飞机从起飞后的第二分钟，自动防失速系统就将机头向下推行10秒，飞行员通过手动操作将机头朝上纠正错误，随后自动防失速系统再次将机头向下推。剩余飞行过程中，这一对抗过程一直持续，直至飞机与空管失联、坠落。

　　而一旦自动系统因错误数据出现误判，飞行员正确操作是关闭自动系统，进行人为修正。然而，狮航事故发生前，很多飞行员并不知道这样一个系统的存在。

　　印尼国家运输安全委员会方面表示，在飞行手册中没有找到与737 MAX防失速系统新功能相关的信息。

　　737 MAX的MCAS系统设计有缺陷，没有考虑、包容人的反应时间。只要有一个AOA系统数据错误，系统就开始自动工作。而空客类似的保护系统需要两到三个传感器同时报错才会启动，以防误报。

　　飞过737 MAX的王机长表示，那个故障给人留的反应时间比较短，故障现象容易导致人脑信息处理混淆。

　　种种证据表明，波音并未充分考虑到MCAS系统可能给飞行员带来的困惑。虽然MCAS系统是737MAX系列飞机新增系统，但波音737MAX模拟机并未把其放在默认故障包中，供飞行员模拟故障情况。

　　除了默认故障包外，航空公司还可以选择40个免费故障包以及付费故障包。也就是说，如果航空公司没有选装，也没有付费购买，飞行员是无法在模拟机上提前预演新系统故障的。

　　而在737MAX的飞行手册中，“唯一提到MCAS的地方是英文缩写汇总表。”王机长说。

　　“波音可能是过于自信，认为没必要才省略了相应的人员培训和操作手册提示。”黄俊分析认为。

　　为了让飞行员能更快执飞737 MAX新机型，波音把737 NG（包括737-600/700/800/900等机型）和737 MAX的操作差异做到最简化，737飞行员只需要接受一天的理论培训即可执飞737 MAX。

　　而在实际飞行过程中，飞行员甚至不知道新系统的存在。波音737飞行员、美国飞行员的联盟飞行员协会（Allied Pilots Association）发言人丹尼斯·塔杰尔（Dennis Tajer）表示，在狮航坠机事件后，美国航空公司的飞行员与波音方面进行了会面，而在狮航坠机事件前，飞行员并未被告知存在新的操作系统。

　　在狮航悲剧发生后，针对MCAS问题，波音对航空公司发布了文字通告，告知机组处置方案。

　　去年11月，美国联邦航空管理局（FAA）颁发了紧急适航指令，要求波音737MAX机型的运营人/所有人，修订飞机飞行手册（AFM）的指定内容，以在运行程序和机型限制方面给予机组人员明确的指导。

　　直到3月10日埃塞俄比亚空难事故发生后，3月11日，波音才在其官网发布了《关于737 MAX软件增强的声明》，表示将对737 MAX的飞行控制增强系统进行改进，改进包括机动特性增强系统（MCAS）中的激活、AOA（迎角探测系统）、最大指令限制等功能的升级，以及对于飞行员培训流程和飞行手册的修改。